أثار حادث صحة الأم والطفل الدعوة لإجراء تدقيق طبي وسريري عاجل لإجراءات رعاية المرضى
يتطلب الحادث الأخير الذي وقع في مستشفى كلية الطب في ثيروفانانثابورام (MCH)، حيث أصيب مريض بعد الجراحة بغزو دودة في ساقه بعد نقله من وحدة العناية المركزة إلى الجناح العام، أكثر من إجراء تأديبي رمزي ضد موظف مبتدئ واحد. فهو يستدعي إجراء تدقيق طبي وسريري رفيع المستوى يفحص بشكل شامل جميع جوانب رعاية المرضى في مستشفيات كلية الطب – البروتوكولات الجراحية في غرف العمليات، وإجراءات العناية بالجروح بعد العملية الجراحية، والفحوصات السريرية المجدولة، ونظافة الجناح، إقبال، خبير الصحة العامة وخريج سابق بالمؤسسة. ومعربًا عن معاناته وشعوره الحاد بالذنب الجماعي تجاه الحادث، قال الدكتور إقبال إن جعل من هم في أسفل التسلسل الهرمي كبش فداء، مع ترك الظروف الهيكلية والنظامية التي تمكن مثل هذا الإهمال سليمة، من غير المرجح أن يؤدي إلى أي تغيير. في العادة، تتم مراقبة المرضى في مستشفى تعليمي كبير مثل مستشفى ثيروفانانثابورام MCH من قبل فريق طبي متخصص تضم جراحين منزليين وطلاب دراسات عليا وأطباء مبتدئين. ويستكمل ذلك بجولات يومية تفصيلية يجريها رئيس الوحدة وكبار الأطباء وطاقم التمريض. وقال الدكتور إقبال إن تدهور جرح المريض إلى درجة إصابته باليرقات وعدم ملاحظته على الرغم من العديد من مستويات الإشراف، يعكس فشلًا منهجيًا. ويجب وضع بروتوكولات واضحة وقابلة للتنفيذ لرعاية المتابعة بعد العملية الجراحية، ويجب على وزارة الصحة وضع آليات مراقبة ومساءلة قوية لضمان الالتزام بهذه المعايير في كل مستشفى. وقال إنه على الرغم من أن المساءلة أمر حيوي، إلا أن الحوادث المتكررة لما يسمى بالأخطاء الطبية والإهمال في المستشفيات الحكومية بالولاية يجب فحصها في سياق بيئة شديدة التعقيد وعالية الضغط حيث يمكن أن يتعثر حتى أكثر المهنيين كفاءة. تحتاج إلى عمليات موثوقة في الأنظمة المعقدة، لا يعتمد التميز على الخبرة فحسب، بل على العمليات الموثوقة. تنشأ معظم الأخطاء السريرية من أعباء العمل الهائلة، ونقص الموظفين، وفجوات الاتصال، والحمل المعرفي الزائد. وبالتالي، لا يمكن لسلامة المرضى أن تقع على عاتق الفرد؛ إنها مسؤولية جماعية تتطلب العمل الجماعي المنسق بين الأطباء والممرضين والفنيين والإداريين. واقترح أن الاستخدام المنهجي لقوائم المراجعة، التي تحدد ما يجب فعله في كل مرحلة من رعاية المرضى، يمكن أن يمنع العديد من الأخطاء الطبية. وأشار إقبال إلى أنه إذا لم يتمكن النظام الصحي في الولاية من مطابقة استثماراته في البنية التحتية المادية مع التزام حقيقي بجودة وكرامة رعاية المرضى، فإن العواقب ستكون لا رجعة فيها بالنسبة للجميع. احتجاج الأطباء في الوقت نفسه، أعربت جمعية خريجي الطب في ولاية كيرالا (KMPGA) عن احتجاجها الشديد على أن السلطات تصور الحادث على أنه مسؤولية فرد واحد. وطالبوا بإجراء تحقيق مستقل ومحايد في وقائع القضية وسحب إيقاف الطبيب المبتدئ. وكان المريض قد دخل المستشفى يوم 28 مايو/أيار مصابًا بكسر خطير في الساق، مصنف على أنه كسر في العظام من النوع 3B. وخضع لعملية جراحية طارئة وبما أن الكسر كان مفتوحًا وفقد المريض معظم الجلد، قام الأطباء بتضميد الجرح باستخدام الضمادات المفرغة. وقال الأطباء إن فرص التلوث والعدوى مرتفعة جدًا في حالات الكسر المفتوح، ومع ذلك، تم اعتبار إصابة جرح المريض بإهمال فرد واحد. وكان هذا غير مقبول. وقالوا أيضًا إنه بمجرد تركيب الضمادة الكهربائية، لم يتم لمسها لمدة أربعة أو خمسة أيام. وأشارت KMPGA إلى أنه عندما كانت هذه حقيقة، فإن الادعاء بأن الجرح لم يتم تضميده لمدة خمسة أيام لا أساس له من الصحة. وأدانوا الهجمات غير العادلة على الأطباء والتي كانت محبطة معنويات الأخوة بأكملها.
تم النشر: 2026-06-05 19:32:00
مصدر: www.thehindu.com
